การรักษาโรคติดเชื้อราแคนดิดาของช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอกด้วย Itraconazole

Itraconazole (Sporal หรือ Sporanox บ. Janssen Pharmaceuticals) เป็นยาต้านเชื้อรากลุ่ม triazole ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งเชื้อรา (fungistatic activity) สกุลแคนดิดา (Candida spp.) โดยเฉพาะชนิด albicans

ปริมาณ Itraconazole ในเนื้อเยื่อต่างๆ จะอยู่ในระดับสูง เนื่องจากยาจับกับโปรตีนได้ดี โดยเฉพาะเคอราติน ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญของผม เล็บ และผิวหนัง พบว่าการให้ยาเพียงครั้งเดียวสามารถคงระดับยาที่ให้ผลการรักษาในเยื่อบุช่องคลอดได้ถึง 4 วัน แต่พบว่าผู้ป่วยบางรายกลับมาเป็นซ้ำหลังรักษาด้วยยาเนื่องจากเชื้อราลุกลามถึงชั้นใต้เยื่อบุช่องคลอด

โรคติดเชื้อราแคนดิดาของช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอก (vulvovaginal candidiasis) ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากเชื้อราแคนดิดาชนิด albicans แต่ในปัจจุบันพบว่าเกิดจากชนิดอื่นมากขึ้น (Candida tropicalis และ Candida glabrata) โดยแต่เดิมคิดเป็นร้อยละ 9.9 ในปี 1988 แต่ในปี 1995 พบเพิ่มเป็นร้อยละ 17.2

การศึกษาในหลอดทดลอง (in vitro) พบว่า Itraconazole ออกฤทธิ์ต้านเชื้อราแคนดิดาที่ไม่ใช่ชนิด albicans ได้ดีกว่ายาต้านเชื้อรากลุ่ม azole อื่น เช่น Fluconazole ดังนั้นการใช้ Itraconazole ในการรักษาโรคติดเชื้อราแคนดิดาของช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอกจึงน่าจะได้ผลดียาต้านเชื้อรากลุ่ม azole อื่นๆ

##### การทดสอบทางคลินิก #####

พบว่าการใช้ “200 มก. (2 แคปซูล) วันละครั้ง ติดต่อกัน 3 วัน” หรือ “200 มก. (2 แคปซูล) วันละ 2 ครั้ง เพียงวันเดียว” สามารถให้อัตราการรักษาหาย (cure rate) สูงเช่นเดียวกับการรักษามาตรฐานด้วย Clotrimazole และ Fluconazole

ประมาณร้อยละ 5 ของผู้หญิง จะมีการกลับเป็นซ้ำอีกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 1 ปี หรือ อย่างน้อย 3 ครั้งโดยไม่ได้เกิดหลังการใช้ยาปฏิชีวนะ อาจจำเป็นต้องใช้ Itraconazole ในขนาดป้องกัน (prophylactic dose) เช่น
- กิน 200 มก. (2 แคปซูล) ครั้งเดียว ในวันแรกของรอบประจำเดือน ติดต่อกัน 6 รอบ
หรือ
- กิน 200 มก. (2 แคปซูล) วันละ 2 ครั้ง (ห่างกัน 12 ชั่วโมง) ในวันที่ 4 หรือที่ 5 ของรอบประจำเดือน ติดต่อกัน 6 รอบ
หรือ
- กิน 200 มก. (2 แคปซูล) วันละครั้ง ติดต่อกัน 3 วันในวันแรกของรอบประจำเดือน จากนั้นในวันแรกของรอบประจำเดือนต่อไปให้กิน 200 มก. (2 แคปซูล) ครั้งเดียว ติดต่อกัน 5 รอบ

ข้อดีของการรักษาโรคติดเชื้อราแคนดิดาของช่องคลอดและอวัยวะเพศภายนอกด้วย Itraconazole คือ ใช้ระยะการรักษาสั้นกว่าการใช้ยาต้านเชื้อราเฉพาะที่

คัดจาก Gupta A.K., Bluhm R. Itraconzole (Sporanox) for vulvovaginal candidiasis. Skin Therapy Letter. Vol 7 (2002) [ http://www.skintherapyletter.com/download/stl_7_s1.pdf ]


$$$$$$$$$$ ราคาอ้างอิงเฉลี่ยของ Itraconazole 100 mg capsules $$$$$$$$$$
Sporal (บ. Janssen-Cilag) แคปซูลละ 35.07 บาท (3,507.40 บาท/100 แคปซูล)
Sporlab (บ. Biolab) แคปซูลละ 13.06 บาท (1,306.25 บาท/100 แคปซูล)
Spazol (บ. Siam Bhaesaj) แคปซูลละ 10.62 บาท (1,062.26 บาท/100 แคปซูล)
Itracon (บ. Unison) แคปซูลละ 13.25 บาท (1,324.70 บาท/100 แคปซูล)
Spornar (บ. Charoen Bhaesaj) แคปซูลละ 9.45 บาท (945.00 บาท/100 แคปซูล)
Itra (บ. Macrophar) แคปซูลละ 8.92 บาท (891.82 บาท/100 แคปซูล)
Norspor (บ. Ponds Chemical) แคปซูลละ 9.75 บาท (975.00 บาท/100 แคปซูล)


ref;  ภก.ณัฐวัฒน์ ตีระวัฒนพงษ์


ให้พิจารณาหรือระมัดระวังเรื่องการกินยาด้วยครับ โดยคุณสมบัติของ Itraconazole capsule ต้องอาศัยกรดในปริมาณที่มากพอในการละลายยาและช่วยให้ยาดูดซึมได้ดีขึ้นครับ โดยทั่วไปแนะนำให้กินยาหลังอาหารทันทีเพื่อให้กรดที่หลั่งออกมาช่วยในการดูดซึมยาครับ อาจต้องพิจารณาว่ากินอาหารมื้อไหนเป็นมื้อหลักควรกินยาหลังอาหารมื้อนั้น ถ้าให้ดีแนะนำให้กินพร้อมน้ำอัดลมครับ(มีการศึกษาว่า Cola beverage เช่น Coke,Pepsi) ช่วยให้ยาดูดซึมได้ดีขึ้นเนื่องจากน้ำอัดลมมีคุณสมบัติเพิ่มความเป็นกรดในกระเพาะได้ครับ อีกอย่างในกรณีที่รักษาไม่หาย อาจเกิดได้จากการกินพร้อมหรือใกล้ยาบางชนิดเช่น ยาลดกรด,ยายับยั้งการหลั่งกรด รักษาโรคกระเพาะอาหาร เป็นต้นครับ เนื่องจากยาเหล่านี้จะลดกรดทำให้ยา Sporal แตกตัวดูดซึมไม่ได้ครับ นอกจากนี้ยังมียาอีกหลายชนิดที่มีผลเช่นกัน หากมีข้อมูลเพิ่มเติมเรื่องการกินยาก็จะดีครับเพื่อจะได้ช่วยกันตอบคำถามของคุณได้


ref; ภก.ปริทัศน์ สุขสนาน

คำถามที่น่าสนใจและความรู้เกี่ยวการรับประทานยาคุมกำเนิดอย่างถูกวิธี

รวมคำถามที่น่าสนใจและความรู้เกี่ยวการรับประทานยาคุมกำเนิดอย่างถูกวิธี
โดย อ.จุฬาพร

<< คลิก >>

ประเด็นการถูกถอน rofecoxib (Vioxx ®) และความเป็นมาของ NSAIDs

 

เมื่อปวดศีรษะหรือมีไข้ ทุกคนคงนึกถึงพาราเซตามอล (paracetamol) หรือไม่ก็แอสไพริน (aspirin). Aspirin นอกจากจะแก้ปวดและลดไข้แล้วยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (anti-inflammation)   อีกด้วย ขณะที่ paracetamol มีคุณสมบัตินี้น้อยมาก ทราบกันอยู่แล้วว่าสตีรอยด์ (steroid) มีฤทธิ์ต้านการอักเสบเช่นกัน. ดังนั้น aspirin ซึ่งไม่ใช่สตีรอยด์จึงถูกจัดเป็นยากลุ่ม Non-steroidal anti-inflam-matory drugs (NSAIDs).

Aspirin มีใช้ตั้งแต่สมัย Hippocrates แล้วโดยมีบันทึกว่าผงจากเปลือกต้น willow สามารถแก้ปวดและลดไข้ได้. 2,000 ปีต่อมา ค.ศ. 1826 Brugnatelli และ Fontana ชาวอิตาลีสกัดสารจากเปลือกต้น willow ได้แต่ยังไม่บริสุทธิ์ จนค.ศ. 1828 Johann Buchner ศาสตราจารย์ด้านเภสัชวิทยาชาวเยอรมันก็ทำสำเร็จเขาเรียกสารนี้ว่า salicin อีก 1 ปีต่อมา   Henri leroux นักเคมีชาวฝรั่งเศสก็พัฒนากระบวนการจนสกัดยาได้ในปริมาณที่มากขึ้น.

ค.ศ. 1838 Raffaele Piria นักเคมีชาวอิตาลีใช้ปฏิกิริยาทางเคมีเปลี่ยน salicin เป็น salicylic acid แต่สารนี้กัดกระเพาะอาหารมากตอนนั้นเชื่อว่า  เป็นเพราะยามีฤทธิ์เป็นกรด. ค.ศ. 1853 Charles    Frederic Gerhardt (1816-1856) นักเคมีชาวฝรั่งเศสจึง buffer กรดนี้ด้วย sodium และ acetyl chloride กลายเป็น Acetylsalicylic acid (ASA) แต่เขาไม่สนใจที่จะผลิตออกจำหน่าย ค.ศ. 1893 ผู้ผลิต paracetamol จึงแซงหน้าผลิตออกมาใช้ก่อน.

ค.ศ. 1899 Felix Hoffmann (1868-1946)นักเคมีชาวเยอรมันสกัด salicylic acid จากต้น Spiraea ulmaria และ buffer ได้เป็น ASA เช่นเดียวกับ Gerhadt แต่คราวนี้ไม่พลาดเขาผลิต ASA ออกสู่ตลาดในปีนั้นเองโดยใช้ชื่อทางการค้าว่า aspirin ซึ่ง A มาจาก Acetyl chloride ส่วน spirin มาจาก Spiraea ulmaria แต่ก็ยังไม่มีใครทราบกลไกการออกฤทธิ์ของมัน.

ศตวรรษที่ 1930 Ulf Von Euler (1905-1983) แพทย์ชาวสวีเดนพบว่าในน้ำเลี้ยงเชื้ออสุจิมีสารที่ส่งผลต่อหลอดเลือดและกล้ามเนื้อเขาตั้งชื่อสารนี้ว่า Prostaglandin (PG) (ทำให้ได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ในปี ค.ศ. 1970).

ปลายศตวรรษที่ 1950 Sune K. Bergstrom (1916-2004) แพทย์ชาวสวีเดนสกัดสาร PG ได้   ต่อมาศตวรรษที่ 1960 Bengt I. Samuelsson (เกิด ค.ศ. 1934) แพทย์ชาวสวีเดนลูกศิษย์ของ Bergstrom ก็ค้นพบสาร leukotrienes (LT) ซึ่งทั้ง PG และ LT มีบทบาทสำคัญในกระบวนการอักเสบของร่างกาย.
 

ค.ศ. 1971 พบเอนไซม์ cyclooxygenase (COX) ซึ่งทำงานโดยย่อย arachidonic acid ของเยื่อหุ้มเซลล์ให้เป็น PG และ thromboxan ส่วน John R. Vane (เกิด ค.ศ. 1927) นักเคมีชาวอังกฤษพบว่า ASA ออกฤทธิ์โดยไปยับยั้งการทำงานของ COX ทำให้ PG ลดลงการอักเสบจึงลดลงนั่นเอง จากผลงานดังกล่าวทั้ง 3 จึงได้รับรางวัลโนเบลสาขาการแพทย์ในปี ค.ศ. 1982.

หลังจากนั้นก็มี NSAIDs ขนานอื่นๆ ตามมามากมายและเกิดข้อสังเกตว่าแต่ละขนานมีผลต่อกระเพาะอาหารไม่เท่ากัน จนพบคำตอบในปี ค.ศ. 1990 โดย Daniel L. Simmons นักชีวเคมีชาวอเมริกันค้นพบว่า COX มีอยู่ 2 isoform คือ COX-1 กับ COX-2 โดย COX-2 สร้าง PG ในกระบวนการอักเสบขณะที่ COX-1 ซึ่งพบมากที่กระเพาะอาหารกลับสร้าง PG ออกมาป้องกันเยื่อบุของตัวเองจากกรด. NSAIDs แต่ละขนานมีผลต่อ COX-1/COX-2 ไม่เท่ากันจึงมีผลต่อกระเพาะอาหารต่างกันนั่นเอง โดยยาที่ยับยั้ง COX-1 มากก็จะระคายเคืองกระเพาะอาหารมากกว่า ทำให้บริษัทยาพุ่งเป้าไปที่การผลิต NSAIDs ให้ยับยั้งเฉพาะ COX-2 เรียกว่า COX-2 Inhibitor (COXIB). ตัวอย่างยาได้แก่ celecoxib, valdeco-xib, parecoxib, etoricoxib, rofecoxib (Vioxx ^®)   และ lumiracoxib.

เล่าซะยาวเลยมาเข้าเรื่อง Vioxx ^® ดีกว่านะครับ ล่าสุดจากงานวิจัย APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx) พบว่า Vioxx ^® เมื่อใช้เป็นเวลานานเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง ทำให้ในเดือนกันยายน ค.ศ. 2004 บริษัทต้นสังกัดต้องเรียกยา Vioxx ^® คืนและประกาศถอนยาออกจากตลาด อ่านถึงตอนนี้บางคนอาจสงสัยในกระบวนการผลิตยาออกสู่ตลาดว่าเป็นอย่างไร?.

ความจริงเป็นอย่างนี้ครับ การทดลองยานั้นแบ่งออกเป็นหลายระยะคือ ทดลองในสัตว์, ทดลองในคนจำนวนน้อย จากนั้นทดลองในคนจำนวนมากขึ้นถ้าไม่มีผลเสียก็ผลิตออกสู่ตลาดได้ จากนั้นจะมีการ      เฝ้าระวังหลังจากยาออกสู่ตลาด (post marketing  surveillance) ถ้าพบว่ามีผลข้างเคียงที่ร้ายแรงก็ต้องถอนออกจากตลาดเช่นกรณีของ Vioxx เป็นต้น.ดังนั้นยาที่ออกสู่ตลาดใหม่ๆ อาจกล่าวได้ว่าเป็นการทดลองระยะสุดท้ายนั่นเอง.

ทราบกันแล้วว่า COX-2 จะสร้าง prostacyclin ซึ่งเป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัวและขัดขวางการเกาะตัวของเกล็ดเลือด ดังนั้นยาที่ไปยับยั้ง COX-2 ในทางทฤษฎีย่อมเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด ทำให้เกิดความกังวลเกี่ยวกับยากลุ่ม COXIB ตัวอื่นๆ ด้วย.
 

ref; ธีรวัฒน์ บูระวัฒน์ พ.บ.,โรงพยาบาลท่าแซะ, จังหวัดชุมพร 

แนวทางการรักษากลาก เกลื้อน Candidiasis

#####เกลื้อน (Pityriasis versicolor, Tinea versicolor)#####
Standard treatment (ฟอกทิ้งไว้ 15 นาที วันละครั้งติดต่อกัน 2-4 wks)
-2.5% selenium sulfide shampoo
-1-2% zinc pyrithione shampoo (ที่จริงก็พวก head & shoulder แหละ)
-2% Ketoconazole shampoo (Nizoral shampoo ไง)
Alternative treatment ถ้ามันเป็นกล้างมากๆ ก็ให้กินไปเลย
- ketoconazole (200) 1x1 po pc 10-14 วัน
- ketoconazole (200) 2-4 tab single dose
คนที่เป็นบ่อยๆ ให้แนะนำให้ใช้shampoo ฟอกสัปดาห์ละครั้ง และกิน ketoconazole 2 tab เดือนละครั้ง


#####กลาก#####
Topical treatment
เลือกเอาตามใจชอบ มีเยอะมาก จะขอพูดแต่ตัวที่เพื่อนๆน่าจะคุ้นๆ
- clotrimazole cream
- ketoconazole cream
- econazole cream
- miconazole cream
- Lamisil cream
- Tonaftate
- Whitfield’s ointment
- Desenex
ระยะเวลารักษาขึ้นกับตำแหน่ง ทั่วๆไป 2-4 สัปดาห์ ถ้าเป็น tinea capitis, manuum 6-8 สัปดาห์

ยากิน
มีข้อบ่งใช้คือ กลากที่หนังศีรษะ เส้นผม เล็บ กลากที่เป็นกว้างๆ ไม่ตอบสนองต่อยาทา เป็นเรื่อรัง หรือเป็นซ้ำบ่อยๆ หรือได้ยากดภูมิต่านทาน
- Griseofulvin (500mg) 1-2 tab od 3-6 wks
- Ketoconazole (200) (= Nizoral) 1x1 po pc ไม่ให้เกิน 14 วันนะ ระวัง hepatitis
- Itraconazole (100) (= Sporal) 1x1 po pc 15 วัน หรือ 2x1 po pc 7 วัน
- Terbinafine (250) (= Lamisil) 1x1 po pc 7 วัน




##### Candidiasis #####
@@@@@ LOCAL Rx @@@@@
1 oral mucosa
- nystatin oral suspension อมกลั้วปากแล้วกลืน วันละ 5 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์
2 ผิวหนัง ขอบเล็บ อวัยวะเพศ
- clotrimazole (หรือ imidazole ตัวอื่นๆ) ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์
บริเวณช่องคลอด
- nystatin vaginal tablet หรือ กลุ่ม imidazole vaginal tablet ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 2 สัปดาห์


@@@@@ SYSTEMIC Rx @@@@@

- Ketoconazole (200) 1x1 po pc 10-14 วัน
- Itraconazole (100) 2x1 po pc 10-14 วัน
- Fluconazole 50-100 mg/day นาน 7 วัน








#####เชื้อราที่เล็บ Onychomycosis#####
Hand nails
- Griseofulvin (500) 1-2 tab po od 4-6 months ถ้า 3 เดือน อาการไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงให้ consult skin
- Itraconazole (100) 1x2 po pc for 7 days **** monthly 2 months (pulse therapy)
- Terbinafine (250) 1x1 po pc 6 wks
Toe nails
- Griseofulvin (500) 1-2 tab po od 8-12 months ถ้า 3 เดือน อาการไม่ดีขึ้น หรือแย่ลงให้ consult skin
- Itraconazole (100) 1x2 po pc for 7 days **** monthly 3-4 months (pulse therapy)
- Terbinafine (250) 1x1 po pc 12 wks


ข้อควรรู้อื่นๆ

Griseofulvin
ได้ผลดีในการรักษากลากเท่านั้น ยาดูซึมได้ดีโดยรับประทานร่วมกับอาหรที่มีไขมันสูง
ห้ามใช้ใน liver failure
ยาจะทำให้ระดับของ cyclosporine ยาคุม และ anticoagulant ลดลง

Nystatin
ใช้รักษา candida เท่านั้น ยาชนิดกินจะไม่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารนะ เพราะฉะนั้น ถ้าคนไข้เป็น vaginal candidiasis ก็ให้ nystatin vaginal tablet ไม่ใช่ให้form กินหละ

Ketoconazole
ควรทานหลังอาหารทันที เพราะกรดในกระเพาะจะช่วยดูดซึมยา
ระวัง idiosyncratic hepatotoxicity --> hepatitis ได้
ไม่ควรใช้ใน pregnancy ผ่าน placenta ได้ มี teratogenicity






-----------------------------
ref; http://www.medchula.com/question.asp?class=56&gid=432

Fluconazole ครั้งเดียวรักษา oropharyngeal candidiasis ในผู้ป่วย HIV ( สัปดาห์ที่ 3 เดือนธันวาคม พ.ศ.2551) การศึกษาแบบสุ่มและ double-blind ในผู้ป่วย HIV 220 รายในประเทศแทนซาเนียซึ่งได้รับ fluconazole แบบรับประทานขนาด 750 mg ครั้งเดียวหรือ fluconazole แบบรับประทานขนาด 150 mg วันละครั้งเป็นเวลา 2 สัปดาห์มีประสิทธิภาพเท่าเทียมกันในการรักษา oropharyngeal candidiasis ทั้งในแง่ของอาการทางคลินิกและการกำจัดเชื้อราโดยมีอัตราการหายทางคลินิก (ร้อยละ 94.5 และ 95.5 ตามลำดับ) และอัตราการกำจัดเชื้อรา (ร้อยละ 84.5 และ 75.5ตามลำดับ) โดยไม่มีความแตกต่างของอาการไม่พึงประสงค์ระหว่าง 2 กลุ่มการศึกษา การให้ fluconazole ครั้งเดียวในการรักษา oropharyngeal candidiasis ในผู้ป่วย HIV นี้ก่อให้เกิดความสะดวกแก่ผู้ป่วยจึงสามารถเพิ่ม compliance ให้แก่ผู้ป่วยและลดค่าใช้จ่ายในการรักษาได้ (เมื่อเปรียบเทียบราคายา fluconazole ต่อเม็ดซึ่งในขนาด 750 mg จะต้องได้รับ fluconazole ขนาด 150 mg จำนวน 5 เม็ด ขณะที่การรักษาแบบ 14 วันจะต้องได้รับ fluconazole ขนาด 150 mg เป็นจำนวน 14 เม็ด ) Reference : http://www.medscape.com/viewarticle/585196 ____________________ Ref;  http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_full.php?id=433